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慢性乙型肝炎臨床治愈的定義著很大
　慢性乙型肝炎臨床治愈是我國(guó)首要問(wèn)題，其治療面臨挑戰(zhàn)很大的困難?？共《局委煹淖罱K意義包括：第一步，獲得血液的持續(xù)抑制；（岳陽(yáng)治療肝病哪里好）第二步，在HBV DNA持續(xù)抑制的前提下，獲得血清學(xué)轉(zhuǎn)換；第三步，在達(dá)到上述目標(biāo)的前提下，保持血清學(xué)轉(zhuǎn)換。
　　目前，多部指南提出臨床治愈作為CHB的治療目標(biāo)，定義為CHB患者停藥之后，保持清除或伴有血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBV DNA檢測(cè)不出，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等肝功能生化檢測(cè)指標(biāo)保持正常，肝臟炎癥和纖維化程度明顯減輕。達(dá)到臨床治愈后，患者的轉(zhuǎn)歸明顯改善，包括肝硬化或肝細(xì)胞癌（HCC）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。
　　現(xiàn)有抗病毒藥物的特點(diǎn)
　　目前，臨湘肝病醫(yī)院鄧院長(zhǎng)表示：用于治療CHB的抗病毒藥物主要包括聚乙二醇干擾素和核苷（酸）類(lèi)似物（NA）兩大類(lèi)，其中，兼具抑制HBV DNA和提高宿主免疫功能的作用，口服NA則直接針對(duì)HBV的DNA聚合酶發(fā)揮作用，這兩類(lèi)藥物分別具有各自的優(yōu)點(diǎn)和不足。
　　PEG-IFN的主要優(yōu)點(diǎn)包括：療程相對(duì)固定，兼具抑制HBV DNA和提高宿主免疫功能，使更多患者有機(jī)會(huì)達(dá)到血清學(xué)轉(zhuǎn)換，甚至達(dá)到臨床治愈，即停藥之后，保持清除或伴有血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBV DNA檢測(cè)不出，停止治療后保持持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，其不足之處為需要皮下注射用藥，并且有不同程度的不良反應(yīng)，但是，從目前臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，大多數(shù)患者的耐受性良好。
　　口服NA包括拉米夫定、阿德福韋（ADV）、替比夫定、恩替卡韋（ETV）和替諾福韋（TDF）等，可以使患者獲得持續(xù)病毒學(xué)抑制，從而控制病情，延緩疾病進(jìn)展，主要的不足之處為需要長(zhǎng)期甚至終生用藥，即使長(zhǎng)期治療，血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較低，達(dá)到臨床治愈的幾率更低，停藥后的復(fù)發(fā)率較高，即使達(dá)到指南停藥標(biāo)準(zhǔn)，仍然有相當(dāng)高比例的患者發(fā)生復(fù)發(fā)，甚至引起病情加重，尤其是原有肝硬化基礎(chǔ)的患者，臨床實(shí)踐中，不應(yīng)隨意停用NA治療，如果有些患者達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)要求停藥，一定督促患者注意密切監(jiān)測(cè)，警惕停藥后復(fù)發(fā)，甚至病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。
　　CHB初治患者的治療
　　CHB初治患者主要分為HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性兩大類(lèi)，國(guó)內(nèi)外指南明確推薦：應(yīng)用PEG-IFN或NA中強(qiáng)效、低耐藥的ETV和TDF作為CHB初治患者的一線治療藥物。
　　對(duì)于HBeAg陽(yáng)性初治患者，在參考指南推薦意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，可以根據(jù)患者的一些基線特征，選擇將來(lái)更容易達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，甚至達(dá)到HBsAg清除的優(yōu)勢(shì)人群，選擇應(yīng)用PEG-IFN治療，讓患者有機(jī)會(huì)獲得臨床治愈，即使達(dá)不到臨床治愈，至少讓患者有機(jī)會(huì)達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。根據(jù)PEG-IFN治療HBeAg陽(yáng)性CHB初治患者，包括國(guó)際Ⅲ期注冊(cè)臨床試驗(yàn)以及真實(shí)世界臨床實(shí)踐多項(xiàng)觀察性研究的數(shù)據(jù)，對(duì)于基線轉(zhuǎn)氨酶水平較高、HBV DNA載量較低、HBsAg定量水平較低的患者，應(yīng)用PEG-IFN治療48周，停藥之后隨訪24周，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為33%~35%，停藥后繼續(xù)隨訪至1~3年，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率持續(xù)提高至40%-45%，部分患者可獲得HBsAg清除。如果患者具有上述基線優(yōu)勢(shì)，可以鼓勵(lì)患者嘗試應(yīng)用PEG-IFN治療。
　　CHB經(jīng)治患者的治療
　　根據(jù)中國(guó)肝炎基金會(huì)的調(diào)查數(shù)據(jù)，目前，我國(guó)CHB患者治療人群選擇應(yīng)用NA的比例為60%-70%，其具有口服方便和安全性好等優(yōu)勢(shì)，大部分患者的耐受性良好。但是，在使用NA治療的大量人群中，包括治療時(shí)間超過(guò)10年的患者，獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBsAg清除的患者比例仍然較低，如果未達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，這些患者難以停藥。在CHB患者應(yīng)用NA長(zhǎng)期治療過(guò)程中，可能發(fā)生一些不良反應(yīng)，諸如ADV長(zhǎng)期治療過(guò)程中，特別是老年患者等腎損害高危人群有發(fā)生腎損害等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者已經(jīng)進(jìn)行多項(xiàng)臨床研究，包括多中心臨床研究和臨床實(shí)踐研究，對(duì)如何管理NA經(jīng)治患者進(jìn)行探討，對(duì)于應(yīng)用NA治療，達(dá)到HBV DNA控制的患者，希望通過(guò)其他方法，包括聯(lián)合或轉(zhuǎn)換至PEG-IFN的方案，提高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBsAg清除率。
　　最早的ARES研究是中歐學(xué)者共同完成的臨床項(xiàng)目，對(duì)NA經(jīng)治患者加用PEG-IFN治療是否可以提高療效進(jìn)行探討，在應(yīng)用ETV治療半年，達(dá)到HBV DNA控制，HBeAg水平仍然較高，尚未獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者中，加用PEG-IFN治療24周，獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換且HBV DNA<200 IU/mL的患者比例顯著高于繼續(xù)單用ETV治療組，此外，加用PEG-IFN治療獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，患者停藥后的復(fù)發(fā)率顯著低于單用NA治療達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后停藥的患者人群，提示應(yīng)用該方案可以使部分患者實(shí)現(xiàn)安全停藥。在ARES研究的基礎(chǔ)上，中歐學(xué)者開(kāi)展了PEGON研究，對(duì)于應(yīng)用NA治療超過(guò)1年以上，HBV DNA控制良好，尚未獲得HBeAg清除或血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，加用PEG-IFN治療48周，與繼續(xù)單用NA治療相比，療效明顯提高。
　　在上述研究的基礎(chǔ)上，我國(guó)學(xué)者進(jìn)行了兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，已經(jīng)在國(guó)際和國(guó)內(nèi)會(huì)議報(bào)告了相關(guān)研究結(jié)果。寧琴教授主持的OSST研究納入應(yīng)用ETV治療后，HBV DNA控制良好，水平<100 PEIU/mL的CHB患者，換用PEG-IFNα-2a治療，與繼續(xù)ETV治療48周相比，可以使清除率明顯提高至16%左右，表明該方案可以使一部分患者獲得臨床治愈。
　　任紅教授等主持的New Switch研究納入應(yīng)用NA治療后獲得HBV DNA控制，達(dá)到清除，但是尚未達(dá)到血清學(xué)轉(zhuǎn)換的CHB患者，轉(zhuǎn)換至PEG-IFNα-2a治療48或96周，結(jié)果表明，基線水平<1500 IU/mL轉(zhuǎn)換至PEG-IFNα-2a治療的患者可以獲得較高的清除率，即達(dá)到臨床治愈，這些患者停藥后的復(fù)發(fā)率極低，臨床預(yù)后顯著改善，亞組分析表明，基線水平較低且轉(zhuǎn)換至PEG-IFNα-2a治療24周時(shí)水平<200 IU/mL的患者治療48周或96周結(jié)束時(shí)的清除率高達(dá)50%-60%。
　　目前，瑞金醫(yī)院正在開(kāi)展一項(xiàng)Pyramid研究，納入應(yīng)用NA治療后獲得HBV DNA控制，達(dá)到清除，但是尚未達(dá)到血清學(xué)轉(zhuǎn)換的CHB患者，加用聯(lián)合治療48周，其中，對(duì)于治療24周時(shí)水平<200 IU/mL的患者，鼓勵(lì)患者繼續(xù)治療至48周，如果治療24周時(shí)水平下降不明顯，則可以調(diào)整治療方案，維持原來(lái)的NA治療，有利于控制病情。
　　對(duì)于陰性的NA經(jīng)治患者，國(guó)內(nèi)也在進(jìn)行一些相關(guān)研究，對(duì)轉(zhuǎn)換至PEG-IFN治療或加用PEG-IFN聯(lián)合治療的效果進(jìn)行探討，期望患者最終獲得臨床治愈。
　　可以降低慢乙肝患者的HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)
關(guān)于CHB治療的終點(diǎn)，臨湘肝病醫(yī)院除了最終降低患者的肝硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之外，還要降低患者的HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)現(xiàn)有的兩大類(lèi)抗病毒藥物進(jìn)行對(duì)比，NA治療可以有效控制HBV DNA，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，但是，如果患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化或者具有HCC發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)，即使已經(jīng)應(yīng)用NA長(zhǎng)期治療，HBV DNA和生化指標(biāo)控制良好，仍然有部分患者最終發(fā)生HCC，因此，應(yīng)用NA治療雖然可以降低CHB患者的HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是并未完全消除這一風(fēng)險(xiǎn)。與之相比，干擾素或PEG-IFN具有抗腫瘤、抗病毒和免疫調(diào)節(jié)等多重作用。長(zhǎng)期隨訪臨床研究表明，應(yīng)用治療后，CHB患者的HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。我國(guó)香港學(xué)者（鄧柏良先生）近期發(fā)表的一項(xiàng)研究以及唐博仁教授等報(bào)告的研究均證實(shí)，應(yīng)用干擾素或治療，對(duì)于降低患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效果優(yōu)于治療。
岳陽(yáng)臨湘中醫(yī)肝病醫(yī)院成立于1990年，是一所以中醫(yī)為特色的綜合性醫(yī)院。該院院長(zhǎng)鄧柏良先生憑借自己精湛的醫(yī)術(shù)和一顆救死扶傷、懸壺濟(jì)世之心曾救治過(guò)數(shù)以千計(jì)的肝病患者，也正是因此公司獲得“全國(guó)特色中醫(yī)醫(yī)院”榮譽(yù)稱號(hào)，同時(shí)鄧柏良先生個(gè)人也每每得到患者“妙手回春，華佗再世”等好評(píng)，并每年受邀參加“北京肝病醫(yī)學(xué)研討”會(huì)議。鄧柏良先生為了實(shí)現(xiàn)自己的夙愿——繼續(xù)傳承和發(fā)展中醫(yī)學(xué)文化，為把醫(yī)院建設(shè)成更專(zhuān)業(yè)、更具規(guī)模的大型醫(yī)院
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