肝硬化腹水俗稱肝腹水。正常人腹腔內(nèi)有少量的游離腹水，一般為50毫升左右，起著維持臟器間潤滑作用，當(dāng)腹腔內(nèi)出現(xiàn)過多游離液體時，稱為腹水。肝硬化腹水是一種慢性肝病。由大塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型的肝細胞性變，壞死、再生；再生、壞死，促使組織纖維增生和瘢痕的收縮，致使肝質(zhì)變硬，形成肝硬化。肝硬化肝功能減退引起門靜脈高壓，導(dǎo)致脾腫大，對蛋白質(zhì)和維生素的不吸收而滲漏出的蛋白液，形成了腹水癥。
臨床表現(xiàn)
肝腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)；失代償期患者75%以上有腹水。腹水形成的機制為鈉、水的過量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：
1、門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。
3、淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約7-11L,正常為1-3L），超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。
4、繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。
5、抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。
6、有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。
上述多種因素，在腹水形成和持續(xù)階段所起的作用有所側(cè)重，其中肝功能不全和門靜脈高壓貫穿整個過程。腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)高亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時膈顯著抬高，出現(xiàn)呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進入胸腔所致。
起因
腹水最常見的病因是肝硬化，特別是酒精性肝硬化。其他肝原性病因包括慢性肝炎，尚無肝硬化的重型酒精性肝炎和肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征) 門靜脈血栓形成時除非同時存在肝功肝臟能損害，否則也不會發(fā)生腹水，腹水的非肝源性病因有全身性疾病(如心衰、腎病綜合癥、嚴重低白蛋白血癥及縮窄性心包炎)引起的全身體液潴留和腹腔內(nèi)疾病(如癌變和結(jié)核性腹膜炎) 甲狀性功能減退偶爾引起明顯腹水、胰腺炎則罕見引起大量腹水(胰源性腹水) 腎衰病人，特別是進行血液透析的病人偶爾發(fā)生無法解釋的腹水(腎源性腹水)。
1、門靜脈高壓：肝門靜脈和下腔靜脈又稱門腔靜脈，它是肝臟與其他部位血液循環(huán)的聯(lián)結(jié)處。也是肝動脈和肝靜脈出入的必經(jīng)之路。在正常情況下其動靜脈血管床的容量基本相等，輸入血流和輸出血流的量處于平衡狀態(tài)。
肝硬化時，由于肝細胞變性、壞死、纖維組織增生，致肝內(nèi)血管床受壓、扭曲、變形、狹窄，阻塞了血管，使肝竇淤血，血流量大大降低，輸入量明顯大于輸出量，使門腔靜脈壓力升高。同時，毛細血管靜脈壓力也升高，久而久之，胃腸道、腸系膜、腹膜等血液回流受阻，血管通透性升高，血液中的血漿成分外漏，形成了腹水。
2、低蛋白血癥：是由于肝臟不能將胃腸消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)合成白蛋白的緣故。由于血清白蛋白的降低，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，血漿成分外滲而形成腹水。
3、內(nèi)分泌失調(diào)：活動性肝硬化時，因肝臟對抗利尿激素的滅活作用大大減退，其含量升高，而使排尿減少，也可引起浮腫和腹水。
4、淋巴回流障礙：人體的淋巴循環(huán)又稱第三循環(huán)，指位于動脈、靜脈、毛細血管以外的一個循環(huán)系統(tǒng)。正常人無處沒有淋巴循環(huán)，特別是肝竇和肝細胞之間，有著豐富的淋巴液。由于病變，肝臟不但使門腔靜脈壓力升高，也使淋巴自壓力升高，管腔擴張，淋巴回流障礙，使淋巴液外溢，形成腹水。
癥狀
腹水傾向于以長期（慢性）的形式存在而不是短期（急性）發(fā)作，最經(jīng)常發(fā)生于肝硬化，特別是酒精性肝硬化。
非肝臟疾病如癌癥、心衰、腎衰竭和結(jié)核病也可引起腹水。肝病患者，液體由肝、小腸表面漏出，往往由多種原因聯(lián)合作用而致，包括門靜脈高壓，血管保留水分能力降低，管理體液的激素和化學(xué)物質(zhì)變化等。
小量腹水通常不引起癥狀，但大量腹水可引起腹部膨隆和不適，出現(xiàn)呼吸短促，醫(yī)生叩診時腹部呈濁音。大量腹水致腹部緊張或突出。某些腹水病人，關(guān)節(jié)因水分過多而腫脹（水腫）。
肝硬化腹水發(fā)展的四個階段
1、肝硬化腹水前期此時肝硬化患者無腹水，也未出現(xiàn)體循環(huán)動脈的擴張和充盈不足，但過量攝人鈉鹽則會引起水鈉儲留，即此時腎臟對鈉的處理已經(jīng)發(fā)生障礙。這是由于肝功能不全和門脈壓力增加通過神經(jīng)反射直接影響了腎臟對鈉鹽的處理所致，但這種水鈉滯留是自限性的。
2、反應(yīng)性肝硬化腹水期此期腎臟鈉水滯留明顯增加而使總血容量擴張，繼而外周動脈擴張以減少血管阻力。外周動脈的擴張是由于內(nèi)臟組織釋放大量各種舒血管物質(zhì)，從而引起內(nèi)臟循環(huán)和體循環(huán)依次擴張。繼之，依外周動脈假說而形成腹水。
3、頑固性肝硬化腹水期此期患者肝病嚴重，明顯鈉水潴留，對利尿劑治療不敏感，血流動力學(xué)不穩(wěn)定。血漿腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，外周血管對血管活性物質(zhì)反應(yīng)性降低。但腎臟血管對血管收縮劑非常敏感，且腎臟對鈉重吸收進一步增加而排泌減少，抵抗利尿劑和利鈉因子的作用。
4、肝腎綜合征期此期多發(fā)生在有頑固性腹水的失代償期肝硬化患者。由于進一步的外周動脈擴張而出現(xiàn)低血壓，機作為維持有效循環(huán)容量，致使血管收縮物質(zhì)合成增加，尤其是血漿內(nèi)皮素水平增加。由于此時腎臟血管對收縮物質(zhì)的高度敏感性，從而導(dǎo)致選擇性腎臟低灌注、嚴重鈉水滯留和腎功能衰竭。
治療
原發(fā)病的治療
腹水的治療方案應(yīng)依原發(fā)病而定。如結(jié)核性腹膜炎時應(yīng)給予抗結(jié)核治療；對腹腔臟器穿孔引起的化膿性腹膜炎應(yīng)予外科治療；對腫瘤性腹水則應(yīng)根據(jù)病情給予手術(shù)切除、化療、放療或介入治療。
基礎(chǔ)治療
包括臥床休息和飲食治療。腹水預(yù)示疾病的嚴重性。不論何種病因所致的腹水，都不能忽視基礎(chǔ)治療。
臥床休息
臥床休息對心、肝、腎功能的恢復(fù)都極為重要，有利于腹水的消退。臥床休息一方面可增加肝血流量，降低肝代謝負荷，促進腹水經(jīng)隔膜的淋巴間隙重吸收；另一方面，能使腎血流量增加，改善腎灌注，消除水鈉潴留。
飲食治療
豐富的營養(yǎng)、足夠的熱卡對疾病的恢復(fù)是必要的。補給內(nèi)容應(yīng)因病而異，如低蛋白血癥時應(yīng)補充蛋白質(zhì)及維生素；而對于嚴重腎功能和肝功能衰竭者，蛋白質(zhì)則應(yīng)有所限制，以碳水化合物為主；對于肝性腹水，應(yīng)有足夠熱卡，每日保證熱量在2000Kcal以上，以補充碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天1～1.2g/kg，肝性腦病時蛋白應(yīng)限制在每日0.5g/kg左右。
應(yīng)補充適量脂肪。為了減少分解代謝，肝硬化病人應(yīng)提倡兩餐之間再進食。高歌等報道對28例頑固性肝硬化腹水患者，在原治療基礎(chǔ)上，短期靜脈給予20%脂肪乳250ml，隔日一次，5～6次為一療程。結(jié)果顯示病人精神、食欲均顯著改善，16例腹水消退，10例腹水減少，認為20% 脂肪乳劑配合治療有助于改善肝硬化頑固性腹水。
中醫(yī)治療
肝腹水臨床辨證施治可分七型，分述如下：
1、氣滯濕阻：
癥狀：腹大脹滿，按之不堅，腹部青筋暴露，兩脅脹痛，食欲不振，食后作脹，肢體困倦，小便短少。舌苔白膩，脈弦滑。
治則：疏肝理氣，健脾除濕。
方藥：柴胡、枳殼、香附、白芍、陳皮、川芎、厚樸、蒼術(shù)、澤瀉、茯苓、大腹皮、肉桂。
2、氣滯血瘀：
癥狀：腹大堅滿，青筋暴露，脅下腫塊刺痛，面色黎黑，皮膚可見絲紋狀血痣，手掌赤痕，口干渴，但欲漱口而不欲咽下，大便色黑，唇色紫暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下靜脈曲張。脈細澀。
治則：活血化瘀，利水消脹。
方藥：當(dāng)歸、赤芍、川芎、元胡、莪術(shù)、三棱、大黃、瞿麥、茯苓、大腹皮、桑皮、枳殼、紅花。當(dāng)歸
3、濕熱蘊結(jié)：
癥狀：腹大堅滿，脘腹撐急脹痛，煩熱口苦，渴而不欲飲，小便赤澀，大便秘結(jié)，舌尖邊紅苔黃膩，脈弦數(shù)。
治則：清熱利濕，攻下逐水。
方藥：黃芩、黃連、厚樸、枳殼、陳皮、半夏、豬苓、茯苓、澤瀉、茵陳、大黃、梔子。
4、寒濕困脾。
癥狀：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱稍舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩脈緩。
治則：溫中化濕。
方藥：茯苓、白術(shù)、厚樸、大腹皮、木香、附子、干姜、青皮、枳殼。
5、脾腎陽虛
癥狀：腹部脹大，入暮益甚，控之不堅，兼有面色晦滯，畏寒肢冷，身體疲倦，尿少便溏或下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖苔薄白滑。脈沉細無力。
治則：溫補脾腎，化氣行水。
方藥：熟地、山萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、附子、肉桂、車前子、豬苓、黃芪。
6、肝腎陰虛
癥狀：腹大脹滿，甚則青筋暴露，形體消瘦，面色萎黃或面黑唇紫，口燥心煩，手足心熱，尿少黃短，大便干，或見齒鼻衄血。舌質(zhì)紅降少津無苔脈弦細數(shù)。
治則：滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。
方藥：熟地、沙參、枸杞子、麥冬、川楝子、當(dāng)歸、川芎、赤芍、元胡、桃仁、紅花、鱉甲。
7、氣血兩虛型：頭暈心悸，面色無華，神疲乏力，食欲不振，兩脅隱痛，舌質(zhì)淡苔薄白，脈象虛弱。
治則：補益氣血
方藥：太子參、黃芪、何首烏、云苓、炒白術(shù)、當(dāng)歸、阿膠、丹參、郁金、木香、連翹、桑椹。
飲食注意
肝腹水患者的飲食很重要，那么肝腹水患者在飲食上需要注意哪些問題呢？下面我們就給肝腹水患者說說肝腹水患者首先要注意的就是忌吃過硬食物：由于患者門靜脈高壓引起了患者食道下端和胃底血管變粗、管壁變薄。這時吃過于粗糙的食物如未經(jīng)細嚼就吞入胃中，就會有可能刺破或擦破血管而引起大出血，使肝腹水患者出現(xiàn)消化道出血，導(dǎo)致病情惡化。上消化道出血是肝腹水病人的常見并發(fā)癥和死亡原因之一，不可大意，因此肝腹水患者在飲食當(dāng)中要注意對于過硬的食物最好不要食用。肝腹水患者要注意忌食過多蛋白質(zhì)：肝腹水病人飲食中多吃一些蛋白質(zhì)，這不僅能夠提高患者血漿蛋白含量，還可以防止或減少肝臟的脂肪浸潤，而且還可以促進肝組織恢復(fù)和再生，因此蛋白質(zhì)的食物在肝腹水患者的飲食中相當(dāng)重要。然而，如果一日三餐吃進去的蛋白質(zhì)總量過大超過了每天每公斤體重2-3.5克的限度，就會有副作用的產(chǎn)生，這是需要肝腹水患者在飲食上要注意的。肝腹水患者要注意忌食鹽過量：肝腹水病人由于肝臟破壞使抗利尿素的功能減弱，因此尿量減少，使鹽潴留在體內(nèi)，加之血漿蛋白的減低而出現(xiàn)浮腫或腹水。因此，肝腹水病人應(yīng)嚴格控制食鹽的攝入量。肝腹水患者每日吃鹽不超過5克；水腫嚴重者，不得超過1克，只有肝腹水患者在飲食中注意鹽的食用能夠有效的緩解病情。肝腹水患者要注意忌食辛辣食物：肝腹水患者門靜脈高壓會引起食道下端、胃底和肛門靜脈擴張，而且肝腹水常常并發(fā)胃粘膜糜爛和潰瘍病。若進食辣椒等辛辣食物，會促使胃粘膜充血、蠕動增強，從而誘發(fā)上消化道出血，引起肛門灼痛和大便次數(shù)增多
